Outubro Rosa e todas as cores: 10 coisas sobre prevenção, diagnóstico e tratamento de câncer de mama na população LGBTQIAPN+

Durante as campanhas de conscientização sobre o câncer de mama é preciso ter uma atenção especial a um grupo que nem sempre se sente convidado a participar: LGBTQIAPN+ (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros, Queer, Intersexuais, Assexuais, Pansexuais e Não-Binários). A falta de dados e acesso dificulta as estratégias de prevenção e diagnóstico de câncer de mama em pessoas trans, que sofrem com déficits de assistência nos serviços de saúde, incluindo o rastreio do câncer de mama

Outubro é o mês de conscientização do câncer de mama, neoplasia que, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), mata mais de 17 mil mulheres por ano no Brasil. A campanha Outubro Rosa busca disseminar informações sobre a doença, mas é preciso ir além. Isso porque, nas estatísticas, também está a comunidade LGBTQIAPN+ (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transgêneros, Queer, Intersexuais, Assexuais, Pansexuais e Não-Binários). As pessoas trans, por exemplo, também podem ter câncer de mama e, embora não costumem ser citadas nas campanhas, enfrentam desafios quanto ao diagnóstico e tratamento. Afinal, sentem medo de serem discriminadas e colecionam experiências negativas em consultórios e clínicas médicas. 

A recusa de assistência/terapia a estas pessoas influenciam o acesso aos serviços: cerca de 20 milhões de pessoas nascidas no Brasil (10% da população do país) se identificam como sendo da comunidade LGBTQIA+, de acordo com a Associação Brasileira de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (ABGLT). Entre os métodos discriminatórios mais frequentemente detectados estão a recusa claramente declarada em “lidar com transgêneros” e o erro intencional no uso do pronome de tratamento por parte da equipe médica e de enfermagem – ações que trazem consequências a nível físico e psicológico. 

Outubro Rosa e todas as cores

Para contribuir com a disseminação de informação tanto para pacientes quanto aos profissionais da saúde, Patrícia Maria Almeida Silva, ginecologista do Ambulatório Estadual de Atenção à Saúde de Travestis e Transexuais (CEDAP – Bahia) e das Clínicas EMEG, AMO e IDEM/Vera Harfush e Ricardo Souza Evangelista Sant´Ana, enfermeiro, especialista em Enfermagem Oncológica e Sexualidade Humana, coordenador da campanha Nursing Now Brasil, intitulada como “Ambulatório de sexualidade para as minorias sexuais e de gênero com câncer”. Ambos comentam as principais necessidades de saúde dessa população, que costuma estar em desvantagem em termos de cuidados de saúde, especialmente no que diz respeito à saúde mental e sexual.

1 – Pessoas trans podem ter câncer de mama

Transexuais e transgêneros também podem desenvolver câncer de mama e, por conta disso, devem se consultar e fazer os exames preventivos. As principais diretrizes de rastreamento do câncer de mama para pessoas trans vêm do American College of Radiology (ACR), da United States Preventive Services Task Force (USPSTF), da World Professional Association for Transgender Health (WPATH), da Endocrine Society e do UCSF Center of Excellence for Transgender Health (que oferece recomendações para homens e mulheres trans). Mas essas diretrizes são, em muitos casos, apenas algumas frases de um documento muito maior sobre cuidados de saúde para transgêneros. O ACR fornece as diretrizes mais completas e detalhadas. 

As principais variáveis que orientam o rastreamento pelas diretrizes da ACR são: 

Possível indicação de mamografia digital e tomossíntese – Paciente transfeminina, com 40 anos ou mais, que seja usuário atual de hormônio ou fez uso por cinco ou mais anos. É um paciente de médio risco, 

Usualmente ocorre a indicação de mamografia digital e tomossíntese – Paciente transfeminina, de 25 a 30 anos, que seja usuário atual de hormônio ou fez uso por cinco ou mais anos. É um paciente com risco acima da média; paciente com histórico pessoal de câncer de mama ou irradiação torácica entre 10 e 30 anos de idade; paciente com predisposição genética para câncer de mama, paciente com histórico familiar de câncer de mama ou câncer de ovário e paciente não testado com parente de primeiro grau com predisposição genética para câncer de mama).

Possível indicação de mamografia digital e tomossíntese – Paciente transmasculino que fez mamoplastia redutora, com 40 anos ou mais. Paciente de risco médico, com cerca de 15% de risco de câncer de mama ao longo da vida. 

Usualmente ocorre a indicação de mamografia digital e tomossíntese e pode haver a indicação de ressonância magnética e ultrassom – Paciente transmasculino com mamoplastia redutora, com 30 anos ou mais. Risco intermediário (paciente com história pessoal de câncer de mama, neoplasia lobular, hiperplasia ductal atípica ou 15% a 20% de risco de câncer de mama ao longo da vida).

Usualmente ocorre a indicação de mamografia digital, tomossíntese e ressonância magnética e pode haver a indicação de ultrassom – Paciente transmasculino com mamoplasia redutora, de 25 a 30 anos ou mais. Alto risco (paciente com predisposição genética para câncer de mama ou paciente não testada com parente de primeiro grau com predisposição genética para câncer de mama, paciente com histórico de irradiação torácica entre 10 até 30 anos de idade, paciente com 20% ou mais de risco de câncer de mama ao longo da vida). 

2 – Idosos LGBTQIAPN+ estão mais vulneráveis

Um estudo de pesquisadores do Hospital Israelita Albert Einstein, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e da Universidade de São Caetano do Sul, publicado na revista científica Clinics, em 2023, mostra que pessoas com idade a partir de 50 anos que pertencem à comunidade LGBTQIA+ têm atendimento de saúde pior do que a parcela de mesma faixa etária que não faz parte desse grupo. Os pesquisadores analisaram as respostas de 6.693 pessoas por meio de um questionário online, que permitiu o preenchimento anônimo. A pesquisa revelou que 31% dos indivíduos LGBTQIA+ enfrentam a pior faixa de acesso à saúde no país. 

Outra pesquisa publicada na revista científica Current Psychiatry Reports apontou que idosos LGBTQIAPN+ estão mais propensos a problemas de saúde, como obesidade, câncer de mama e HIV. Na prática, a falta de exames preventivos, o acolhimento e conversa com uma equipe multidisciplinar e o encaminhamento para os grupos de apoio, são alguns dos gargalos enfrentados por essa população.

3 – Desconhecimento e falta de conscientização

Muitas pessoas LGBTQIAPN+ podem não estar cientes dos riscos específicos ao câncer de mama e ginecológico ou podem acreditar erroneamente que não são vulneráveis a esses tipos de câncer devido à sua orientação sexual ou identidade de gênero. A falta de conscientização pode atrasar a busca por cuidados médicos e diagnóstico precoce. Evidências apontam que a população LGBT tem maior prevalência de diagnóstico de doença mais avançada, menores taxas de cura e maior probabilidade de recidiva. 

O estigma em relação à sexualidade e identidade de gênero pode criar barreiras psicológicas para a busca de cuidados de saúde ginecológica. O medo de discriminação ou tratamento insensível por parte dos profissionais de saúde desencorajam as pessoas LGBTQIAPN+ a procurar atendimento médico. A pesquisa I LesboCenso Nacional, da Liga Brasileira de Lésbicas e Associação Lésbica Feminista de Brasília – Coturno de Vênus, apontou que ao menos uma em cada quatro mulheres lésbicas que entram em um consultório ginecológico no Brasil sofre algum tipo de violência ou não recebe atendimento adequado.

Pessoas trans e não-binárias podem sentir desconforto ou disforia de gênero em relação a exames ginecológicos tradicionais, como a citologia cervical (Papanicolau) ou exames de toque. Isso pode levar à evitação desses exames importantes. É importante que profissionais de saúde estejam cientes desses desafios e forneçam cuidados adaptados.

4 – Apesar dos avanços, muitos são os desafios

Em muitos lugares, houve avanços na expansão do acesso a cuidados de saúde específicos para a comunidade LGBTQIAPN+, como clínicas especializadas em saúde LGBTQIAPN+ e programas de PrEP (profilaxia pré-exposição) para prevenir o HIV. A visibilidade da comunidade LGBTQIAPN+ na sociedade aumentou significativamente, o que contribui para uma maior conscientização sobre suas necessidades de saúde e direitos. Isso também levou a um aumento no ativismo e na defesa de políticas mais inclusivas. Mas há ainda desafios consideráveis a serem superados. A discriminação persiste em muitos locais e a saúde mental, em particular, continua sendo uma preocupação, com taxas mais altas de ansiedade, depressão e suicídio entre pessoas LGBTQIAPN+. Para isso, é fundamental que os profissionais de saúde devem receber treinamento em competência cultural LGBTQIAPN+ para garantir que ofereçam cuidados sensíveis às necessidades específicas dessa população.

5 – O acolhimento começa na marcação da consulta

O acolhimento inicia antes da marcação de consulta, educando equipe de saúde da família na Unidades Básica de Saúde (UBS), no processo de assistência às demandas de saúde integral da população. No dia 1º de dezembro de 2011, foi instituída a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A política visa ampliar o acesso a ações e serviços de qualidade, reconhecendo a história de discriminação, preconceito e exclusão também nos serviços de saúde. Esse acolhimento começa respeitando o nome social e a forma na qual a pessoa se refere e se autoidentifica. Para tanto, é fundamental prestar um serviço de mais qualidade, humano, diverso e inclusivo.

Consequentemente, a LGBTfobia afasta as pessoas dos serviços de saúde. Há relatos de desconforto na hora de agendar consultas, nas salas de recepção e também durante os atendimentos. Além disso, as barreiras ao acesso aos cuidados de saúde e os preconceitos dificultam a busca por atendimento médico. É comum, nessa população, a automedicação e a não percepção de exposição a riscos, diante da falta de orientação por profissionais habilitados.

6 – Lésbicas e pessoas trans se afastam do diagnóstico ginecológico

É importante que o ginecologista respeite o histórico desse paciente sem fazer juízo de valor. Durante a consulta, perguntar com cuidado e de forma acolhedora, com quem aquela pessoa se relaciona, mas sem ser invasiva. É importante ainda falar sobre planejamento familiar e qual o projeto de vida a dois. Também se faz necessário falar sobre vacina, uso de preservativo e alimentação. A consulta independe de gênero e sexualidade. Como a consulta ginecológica é mais íntima, é difícil criar um vínculo se houver olhar discriminatório. 

7 – Maior prevalência de doença avançada e risco de recidiva

Artigo publicado na revista científica JAMA Oncology, em 2023, trouxe resultados sobre o diagnóstico, tratamento do câncer de mama em pacientes de grupos minoritários de sexo e gênero (SGM), mostrando que a doença diagnosticada nessa população é mais avançada que entre os cisgênero.

Em comparação com pacientes heterossexuais cisgêneros, aqueles dos grupos SGM experimentaram um atraso no tempo desde o início dos sintomas até o diagnóstico. Entre os resultados apresentados pelos pesquisadores é que o “estudo descobriu que entre os pacientes com câncer de mama, aqueles dos grupos SGM apresentaram diagnóstico tardio, com recorrência mais rápida a uma taxa três vezes maior em comparação com pacientes heterossexuais cisgêneros. Estes resultados sugerem disparidades no atendimento de pacientes de grupos SGM e justificam estudos adicionais para informar as intervenções”.

8 – Entender os riscos da reposição hormonal e fazer consultas regulares

Embora as pesquisas afirmem que a terapia hormonal pode ser segura e eficaz se for fornecida por um médico com experiência em cuidar de pessoas trans, é importante conhecer os riscos, como coágulos sanguíneos em veias profundas ou pulmões, problemas cardíacos, infertilidade, entre outros. Inclusive a  Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia comenta alguns dos riscos aos pacientes trans como: o câncer de mama em mulheres trans que tomam estrogênio, doenças cardiovasculares, e câncer de próstata em mulheres trans, mesmo nas mulheres trans cirurgiadas. Para isso, recomendam um estilo de vida saudável, com uma alimentação balanceada e exercícios físicos, além de realizar exames preventivos de acompanhamento.

9 –A importância da pesquisa e prevenção

A pesquisa sobre câncer ginecológico em populações LGBTQIAPN+ ainda é limitada. Isso dificulta a compreensão completa dos riscos e necessidades dessa população e pode afetar a eficácia das estratégias de prevenção e tratamento. Para abordar essas dificuldades, é fundamental promover a educação entre a comunidade LGBTQIAPN+ sobre a importância da saúde ginecológica e fornecer informações com linguagem acessível sobre como superar barreiras psicológicas e emocionais. A promoção da pesquisa sobre câncer ginecológico em pessoas LGBTQIAPN+ também são passos importantes para melhorar o diagnóstico e o tratamento desses cânceres.

10 – A comunicação com pacientes LGBTQIAPN+

A comunicação entre os profissionais da saúde e os pacientes LGBTQIAPN+ é importante para que eles se sintam acolhidos, por meio de um atendimento humanizado e qualificado. No artigo “Estratégias para Cuidado Inclusivo às Pessoas LGBTQIAP+ com Câncer”, há informações de como fazer essa comunicação de forma clara e acolhedora. Entre elas está:

1. Exibir itens de inclusão no ambiente clínico;
2. Fornecer um ambiente seguro para os pacientes revelarem orientação sexual e identidade de gênero;
3. O especialista precisa lembrar que ele não precisa compartilhar as crenças de seus pacientes para cuidar deles de forma ética;
4. O especialista precisa levar em consideração como suas suposições e reações em relação aos pacientes podem afetar a experiência dele com a saúde;
5. Usar as palavras que o paciente usa – incluindo escolha de substantivos, pronomes e nomes de partes do corpo;
6. Considerar hormônios, anatomia e composição corporal em vez de gênero ao fazer recomendações clínicas;
7. Certificar que as perguntas sejam clinicamente relevantes e para o bem-estar do paciente;
8. Apoiar a escolhida pelo paciente;
9. Pedir desculpas quando cometer um erro;
10. Fazer a lição de casa. Estar educado quanto às necessidades de saúde das minorias sexuais e de gênero;

Referência

Yarns, B. C., Abrams, J. M., Meeks, T. W., & Sewell, D. D. (2016). The Mental Health of Older LGBT Adults. Current Psychiatry Reports, 18, 60. https://doi.org/10.1007/s11920-016-0697-y 

Crenitte, et al. Transforming the invisible into the visible: disparities in the access to health in LGBT+ older people, 2023.  https://www.elsevier.es/en-revista-clinics-22-estadisticas-S1807593222033506 

Sant’Ana RSE. Estratégias para uma Assistência Inclusiva a Pessoas LGBTQIAP+ com Câncer. Rev. Bras. Cancerol. [Internet]. 3º de maio de 2023 [citado 4º de outubro de 2023];69(2):e-163671. Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/3671

Sobre o Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA) – O EVA é uma associação sem fins lucrativos, composta em sua maioria por médicos, que tem como missão o combate ao câncer ginecológico. Seu time, multiprofissional, atua com foco na educação, pesquisa e prevenção, assim como promove apoio e acolhimento às pacientes e aos familiares.

A idealização e a organização do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos foram iniciadas pela oncologista clínica Angélica Nogueira Rodrigues, no Hospital do Câncer II do Instituto Nacional de Câncer (INCA). A primeira reunião ocorreu em 12 de março de 2010 e o nome Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos passou a ser utilizado a partir desta data.

A primeira reunião para nacionalização do grupo ocorreu no Congresso da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), em 2013, na cidade de Brasília. O nome EVA foi resultado de uma reunião neste evento e foi sugerido pela oncologista clínica, coordenadora da área de apoio ao paciente (advocacy) do grupo, Andréa Paiva Gadelha Guimarães. O ginecologista oncológico Glauco Baiocchi Neto é o diretor-presidente do EVA na gestão 2023-2024.